Приложение 14
АНКЕТА
участника финансовой операции
(для юридических лиц – резидентов Республики Беларусь, являющихся крестьянскими (фермерскими) хозяйствами основной вид деятельности, относящийся к АПК (по ОКЭД 011-016, 032) и обратившихся по упрощенному порядку для возможности приобретения техники в лизинг)
Сведения указываются на дату заполнения анкеты. Все поля анкеты являются обязательными для заполнения, при не заполнении – Общество имеет право отказать в рассмотрении вопроса на приобретение техники и оборудования в лизинг (о принятии поручительства (гарантии, залога))
1.		Наименование лица	полное		
		сокращённое		
2.		Сведения о государственной регистрации:	
1.		регистрационный номер		
1.		дата государственной регистрации		
1.		наименование регистрирующего органа		
1.		место регистрации		
3.		Юридический адрес	Фактический	Почтовый	
1.		почтовый индекс				
1.		область/район				
1.		город/населенный пункт			 	
1.		сельсовет				
1.		улица				
1.		дом, корпус/строение				
1.		комната/офис		 		
1.		 фактический и юридический адреса совпадают
  почтовый и юридический адреса совпадают	
4.		Учетный номер плательщика (УНП):		
5.		Размер уставного фонда:		
6.		 Состав учредителей, (Ф.И.О., гражданство, номер паспорта, когда и кем выдан, идентификационный номер, дата и место рождения, адрес регистрации)
учредитель (участник)
	
доля в УФ, %	

	

	

	

7.		Ключевые лица, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации:	
1.		Руководитель:
Должность	

Ф.И.О. (полностью)	

Опыт работы	
Общий стаж	
 __________________ лет	

В отрасли	
 __________________ лет	

дата подписания действующего контракта ____ ________ _____г.
срок действия контракта до ____ ________ _____г.	

дата и место рождения	
«___»_____________ _______г.	

гражданство	

место жительства и (или) место пребывания	

идентификационный номер	

паспортные данные	
серия _____ № ______________дата выдачи ____ ____ ______г. выдан:	

адрес по месту регистрации	

адрес по месту жительства (если отличается от регистрации)	
 не отличается от адреса регистрации

совмещение должности в других юридических лицах	

Контактный телефон	
служебный ( ____ ) ___________________ 	
мобильный ( ____ ) _______/( ____ ) _________	

адрес электронной почты	
E-mail:	

	
Главный бухгалтер 					 		                                нет  есть   
							                                           (если есть, заполните таблицу) 
Ф.И.О. (полностью)	

дата и место рождения	
«___»_____________ _______г.	

гражданство	

место жительства и (или) место пребывания	

идентификационный номер	

паспортные данные	
серия _____ № _________________ дата выдачи ____ ____ ______г. выдан:	

Функция управления бухгалтерским учетом передана другой организации или индивидуальному предпринимателю                                                
                                                                                                     нет  да   (если да, заполните таблицу) 
Наименование организации (полное) /
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (полностью)	

регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа	

УНП 	

	
8.		Сведения о представителях (Лица имеющие генеральную доверенность) (при наличии):		
9.		Сведения о бенефициарных  владельцах:		
10.		Структура органов управления, фамилия, собственное имя, отчество, идентификационный номер лица, возглавляющего коллегиальный исполнительный орган (согласно устава предприятия).		
11.	
	Сведения об организациях, способных прямо и (или) косвенно (через иные организации) определять решения Вашей организации или оказывать влияние на их принятие Вашей организацией, а также об организациях, на принятие решений которыми Ваша организация оказывает такое влияние:	нет         есть   , если да – то указать сведения об этих организациях (наименование организации, тип влияния (общая долевая собственность или иной тип зависимой организации), УНП (ИНН), место нахождения/ регистрации):	
112.
	Номера контактных телефонов:	
1.		Сотрудник, ответственный за взаимодействие с ОАО «Промагролизинг»	Ф.И.О._______________________________, должность:____________________________	
		Моб.                                	Раб.	
	Адрес сайта в интернете (при наличии)		
113.	Адрес электронной почты, телефон, факс для информирования юридического лица о результатах рассмотрения пакета документов             	электронная почта: ________________________
факс: ____________________________________
Телефон: _________________________________	
114.	Сведения о счетах, открытых в банках:	
	Наименование	Код банка	Номер счета	Валюта счета	Адрес Банка	

115.	История организации, положение на рынке (сведения о реорганизациях, изменения в характере деятельности):		
116.	Сведения о постоянных контрагентах (наиболее крупных):
Поставщики (наименование, УНП (ИНН), страна регистрации)	
Покупатели (наименование, УНП (ИНН), страна регистрации)	

1	
1	

2	
2	

3	
3	

4	
4	

5	
5	

117.
	Сведения о том, имели ли место факты привлечения к уголовной ответственности учредителей (участников) и (или) руководителей предприятия 	нет         да      

118.	Информация о факте проведения в отношении организации процедуры экономической несостоятельности (банкротства). 	 нет        
 да, предприятие в процедуре банкротства 
	
119. 	Является ли предприятие перерабатывающей организацией (организацией, осуществляющая переработку продукции, производимой организациями агропромышленного комплекса)	нет         да   , если да – то указать:	
220.	С какими организациями, осуществляющими переработку продукции, сотрудничаете? 		
221.	Открыт ли специальный счет предприятием агропромышленного комплекса?	нет         да   , если да – то указать:
- наименование банка: _____________________
- № счета: _______________________________	
222.
	Учет хозяйственных операций (выбрать один вариант):
 организация ведет книгу учета доходов и расходов крестьянского (фермерского) хозяйства 
 организация ведет бухгалтерский учет и отчетность в общеустановленном порядке;
 организация ведет книгу учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей;
 Иное __________________________________________________________________	
223.	Является ли организация плательщиком налога на прибыль?	да         нет  , если нет, то указать причину:
   
      Резидент свободной экономической зоны;
 Плательщик, применяющий особый режим налогообложения;
  Плательщик, осуществляющий деятельность на определенных законодательными актами территориях, резидент Парка высоких технологий, специального туристско-рекреационного парка "Августовский канал", Китайско-Белорусского индустриального парка "Великий камень";
   Если иная, указать 
	
224.	Данные о размере выручки (без НДС) (бел.руб.).	за 2019 год – составляет  __________ тыс. руб.
за 2020год - составляет  __________ тыс. руб.	
225.	Основные виды деятельности, их доля в общем объеме (за последний отчетный год):
Вид деятельности (наименование в соответствии с ОКЭД)	
Общий объем, производства продукции (работ, услуг) за вычетом налогов и сборов, исчисляемых из выручки, %	
Общий объем реализации продукции (работ, услуг) за предыдущий год, %	
Доля данного вида деятельности, %	
Код по ОКЭД 	

	

	

	

	

	

	

	

	

ИТОГО:	

100%	
-	

226.	Данные о средней численности 
работников на последнюю отчетную дату	По состоянию на ___ . ____. 20__ г. 
составляет - __________	
227.	Сведения о движимом и недвижимом имуществе, находящемся в собственности крестьянского (фермерского) хозяйства (недвижимость, автотранспорт, оборудование)

	

	
228.	Данные о размере земельного участка для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства:

Количество	
Общая площадь, кв. м.	

	

229.	Наличие дополнительного дохода:         Да                 Нет    
 сдача в аренду имущества     %% по вкладам     работа по договору подряда    пенсия, пособие    
 дивиденды    иное   ______________________________________________________________________	

Нижеподписавшиеся подтверждают, что вся вышеприведенная информация и данные являются подлинными, полными, соответствуют реальным фактам, дают ОАО «Промагролизинг» право получения консультаций и проверок данных и информации, указанных в данной анкете и в других документах, представленных лизингополучателем, в соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных учреждениях.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что дают согласие ОАО «Промагролизинг» на предоставление ОАО «Банк Развития Республики Беларусь» сведений, составляющих банковскую тайну, в связи с рассмотрением проекта, предложенного к финансированию. *
Нижеподписавшиеся подтверждают, что знают предусмотренную законодательством Республики Беларусь ответственность за предоставление заведомо ложных документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение при заключении договора лизинга.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что осведомлены о том, что ОАО «Промагролизинг» вправе отказать в заключении договора лизинга при предоставлении недостоверных сведений, в т.ч. в анкете.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что осведомлены о том, что получение положительного рейтинга не является гарантией заключения договора.
При заключении договора обязуемся письменно извещать ОАО «Промагролизинг» о произошедших изменениях данной анкеты не позднее 3 (трех) рабочих дней с момента наступления таких изменений.

* ‑ для субъектов хозяйствования, резидентов Республики Беларусь, рассматриваемых в рамках финансирования по государственным программам Республики Беларусь.

_____________________________________   ________________________ ________________________ (наименование должности руководителя)  (ФИО)                  (Подпись)                     м.п.

Главный бухгалтер                                ________________________ ________________________
                                                                                                          (ФИО)                   (Подпись)                                     

«	
	
»	
	
20__ год	
Дата заполнения анкеты

Сотрудник принявший и проверявший анкету

«	
	
»	
	
20__ год	

                ________________________ ________________________
                            (ФИО)                                                   (Подпись)                               Дата принятия