Примерная форма (для лизингополучателей, предоставляющих технико-экономическое обоснование)

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ НА _____________ г.	

Наименование юридического лица						

Основной вид деятельности по ОКЭД  		 	 	 	 	
 
УНП  		 	 	 	 	

РАЗДЕЛ 1. ДЕБИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ
тыс. руб.
Наименование показателей	Характер задолженности	Остаток на конец отчетного периода	
		всего	в том числе просроченная	
			Всего	До 90 дней	91 и более дней	
1	2	3	4	5	6	
Дебиторская задолженность, всего (стр.170 ф.1+стр.215 ф.1+стр.250 ф.1)	х					
в том числе основные дебиторы*:	х	х 	х 	x	x	

						

						
* расшифровать дебиторскую задолженность, сумма которой составляет более 5% общей суммы дебиторской задолженности (в случае отсутствия сумм свыше 5%, 10 наиболее крупных дебиторов).

РАЗДЕЛ 2. КРЕДИТОРСКАЯ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ
тыс. руб.
Наименование показателей	Характер задолженности	Остаток на конец отчетного периода	
		всего	в том числе просроченная	
			Всего	До 90 дней	91 и более дней	
1	2	3	4	5	6	
Кредиторская задолженность, всего (стр.520 ф.1+стр.630 ф.1)	х	 	 			
в том числе основные кредиторы*:	х	х 	х 	x	x	

						

						
* расшифровать кредиторскую задолженность, сумма которой составляет более 5% общей суммы кредиторской задолженности (в случае отсутствия сумм свыше 5%, 10 наиболее крупных кредиторов).

РАЗДЕЛ 3.  РАСШИФРОВКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАТЕЙ БАЛАНСА (строки 180, 210 (по укрупненной номенклатуре), 230, 560, 650)
тыс. руб.
Наименование (по строке 180)	Сумма на конец отчетного периода	
1	2	

		

тыс. руб.
Наименование (по строке 210)	Сумма на конец отчетного периода	
1	2	

		

тыс. руб.
Наименование (по строке 230)	Сумма на конец отчетного периода	
1	2	

		

тыс. руб.
Наименование (по строке 560)	Сумма на конец отчетного периода	
1	2	

		

тыс. руб.
Наименование (по строке 650)	Сумма на конец отчетного периода	
1	2	

		

РАЗДЕЛ 4. ПОЛУЧЕННЫЕ КРЕДИТЫ И ЗАЙМЫ
тыс. руб.
Наименование показателей	На начало года	На конец периода	
1	2	3	
Долгосрочные кредиты, всего			
Долгосрочные ссуды, займы, всего			
Долгосрочные кредиты и займы на строительство жилья согласно Указу Президента Республики Беларусь «О некоторых мерах по развитию жилищного строительства на селе» № 346 от 02.09.1996	 	 	
Краткосрочные кредиты, всего				
Краткосрочные ссуды и займы, всего 			

тыс. руб.
Наименование показателей	На начало года	Начислено	Погашено	На конец периода	
1	2	3	4	5	
Проценты по кредитам и займам,  всего	 	 			

РАЗДЕЛ 5. ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА
тыс. руб.
Наименование показателей	На начало года	На конец периода	
1	2	3	
Накопленная амортизация основных средств	 	 	

тыс. руб.
Начисленная амортизация за год *		
* сумма начисленной амортизации основных средств за год (период с «даты соответствующего периода прошлого года» по «дату составления отчетности»)

тыс.руб. 
Начисленная амортизация за период** 	 	
** сумма начисленной амортизации основных средств за период с «начала года» по «дату составления отчетности»)». 

РАЗДЕЛ 6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 

ФИО Руководителя; первоначальная дата вступления в должность, приказ о назначении		
ФИО Главного бухгалтера (при наличии)		
Сведения о том, были ли в течение 1 года факты задержания учредителей/руководства организации и (или) возбуждения уголовного дела в отношении учредителей/руководства организации.		
Стаж работы руководителя организации на руководящей должности (в том числе стаж работы на должности руководителя организации на других предприятиях отрасли), лет		

Руководитель 	 	 	 	 	 	 	
 	(подпись)	 	 	 	 	(инициалы, фамилия)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Главный бухгалтер	 	 	 	 	 	 	
 	(подпись)	 	 	 	 	(инициалы, фамилия)	
М.п.