АНКЕТА
участника финансовой операции
(для юридических лиц – резидентов Республики Беларусь)
Сведения указываются на дату заполнения настоящей анкеты. Все поля анкеты являются обязательными для заполнения, при не заполнении – Общество имеет право отказать в рассмотрении вопроса на приобретение техники и оборудования в лизинг (о принятии поручительства (гарантии, залога))
1.		Наименование лица	полное		
		сокращённое		
2.		Сведения о государственной регистрации:	
1.		регистрационный номер		
1.		дата государственной регистрации		
1.		наименование регистрирующего органа		
1.		место регистрации		
3.		Юридический адрес	Фактический	Почтовый	
1.		почтовый индекс				
1.		область/район				
1.		город/населенный пункт			 	
1.		сельсовет				
1.		улица				
1.		дом				
1.		корпус/строение				
1.		комната/офис		 		
1.		 фактический и юридический адреса совпадают
  почтовый и юридический адреса совпадают	
4.		Учетный номер плательщика (УНП):		
5.		Размер уставного фонда:		
6.		 Состав учредителей и доли их участия в капитале предприятия
учредитель (акционер, участник)
(для юридических лиц указывается полное наименование, УНП (ИНН), адрес места нахождения; 
для физических лиц – Ф.И.О., гражданство, номер паспорта, когда и кем выдан, идентификационный номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	
страна
регистрации	
доля в УФ, %	

	

	

	

	
7.		Информация о том, являются ли учредители (участники) организации, имеющие долю в уставном фонде более 25 процентов, собственники или бенефициарные владельцы учредителями (участниками) других организаций с долей в уставном фонде более 25 процентов, собственниками или руководителями других организаций:	нет         да   , если да – то указать сведения об этих организациях (наименование организации, доля в УФ, УНП (ИНН), место нахождения/регистрации):
	
8.		Ключевые лица, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации:	
1.		Руководитель:
Должность	

Ф.И.О. (полностью)	

Опыт работы	
Общий стаж	
__________________ лет	

В отрасли	
 __________________ лет	

В должности	
__________________ лет	

дата подписания действующего контракта ____ ________ _____г.
срок действия контракта до ____ ________ _____г.	

дата и место рождения	
«___»_____________ _______г.	

гражданство	

место жительства и (или) место пребывания	

идентификационный номер	

паспортные данные	
серия _____ № ______________дата выдачи ____ ____ ______г. выдан:	

адрес по месту регистрации	

адрес по месту жительства (если отличается от регистрации)	
 не отличается от адреса регистрации

совмещение должности в других юридических лицах	

Контактный телефон	
служебный ( ____ ) ___________________ 		
мобильный ( ____ ) _______/( ____ ) _________	

адрес электронной почты	
E-mail:	

1.		
Функция управления организацией передана иному юридическому лицу (управляющей организации) или индивидуальному предпринимателю                                                                                  нет  да   
								                                  (если да, заполните таблицу)
Наименование организации (полное) /
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (полностью)	

регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа 	

УНП	

местонахождение организации (юридический адрес) /
место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя	

документ, удостоверяющий личность (номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа) (для индивидуальных предпринимателей)	

Гражданство. Дата и место рождения (для индивидуальных предпринимателей)	

Сведения о выгодоприобретателе (для индивидуальных предпринимателей)	

Учредители с долей более 10% (только для организаций)	

Виды деятельности (код) (только для организаций)	

Страна органов управления (только для организаций)	

должность и Ф.И.О. руководителя организации (полностью)	

контактный телефон	
( ____ ) ___________________ 	

адрес электронной почты	
E-mail:	

	
Главный бухгалтер 					 		                                нет  есть   
							                                           (если есть, заполните таблицу) 
Ф.И.О. (полностью)	

Опыт работы	
Общий стаж	
______________ лет	

В отрасли	
______________ лет	

В должности	
______________ лет	

дата и место рождения	
«___»_____________ _______г.	

гражданство	

место жительства и (или) место пребывания	

идентификационный номер	

паспортные данные	
серия _____ № _________________ дата выдачи ____ ____ ______г. выдан:	

Контактный телефон	
служебный ( ____ ) ___________________ 	
	  код 
мобильный ( ____ ) ________/( ____ ) _________	

адрес электронной почты	
E-mail:	

Функция управления бухгалтерским учетом передана другой организации или индивидуальному предпринимателю                                                
                                                                                                     нет  да   (если да, заполните таблицу) 
Наименование организации (полное) /
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (полностью)	

регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа	

УНП 	

контактный телефон	
( ____ ) ___________________ 	

адрес электронной почты	
E-mail:	

9.		Сведения о представителях (Лица имеющие генеральную доверенность) (при наличии):		
10.	 	Информация о том, являются ли руководители, главный бухгалтер организации и (или) иные уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации, учредителями (участниками) других организаций с долей в уставном фонде более 25 процентов или собственниками других организаций:	нет         да   , если да – то указать сведения об этих организациях (наименование организации, доля в УФ, УНП (ИНН), место нахождения/регистрации):
	
11.		Сведения о бенефициарных  владельцах, лицах, которые имеют право давать обязательные для организации указания либо иным образом имеют возможность определять её действия (для физических лиц резидентов РБ – Ф.И.О., дата и место рождения, место жительства и (или) место пребывания, идентификационный номер. № паспорта, когда и кем выдан; для физических лиц – нерезидентов РБ - № паспорта, кем и когда выдан).

Заполняется на основании п.6 (расписываются учредители с долей 10 и более %): 
- если учредитель физлицо – дублируется в данном пункте;
- если учредитель организация – раскрываются в свою очередь ее учредители до физлиц, стоящих в конце цепочки из организаций-владельцев (пример ЮЛ1,доля ←ЮЛ2,доля←ЮЛ3,доля ←физлицо, доля). 
При невозможности достоверного установления бенефициарного владельца в данный пункт заполняется сведениями о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа клиента-организации (указывается ФИО, если лицом, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа является руководитель), либо лице, возглавляющем ее коллегиальный исполнительный орган.		
12.		Является ли кто-либо из бенефициарных владельцев Вашей организации иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичной международной организации, лицом, занимающим должность, включенную в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь*, членом семьи такого лица или приближенным к нему лицом?

нет         да  , если да, то указать основание:

* Список лиц, отнесенных к иностранным публичным должностным лицам, должностным лицам публичных международных организаций, лицам, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь расположен в глобальной сети Интернет: http://kgk.gov.by/ru/spisok_pdl/	
13.		Структура органов управления, фамилия, собственное имя, отчество, идентификационный номер лица, возглавляющего коллегиальный исполнительный орган (согласно устава предприятия).	
	Наименование органа управления:
(отметьте  орган (органы) организации)	фамилия, собственное имя, отчество, должность и идентификационный номер лица, возглавляющего коллегиальный исполнительный орган	

	Общее собрание акционеров		

	Наблюдательный совет / Совет директоров 		

	Правление / Дирекция		

	Единоличный исполнительный орган (например, генеральный директор)		

	Ревизор или ревизионная комиссия		

	Иной орган управления (укажите какой)		
14.		Является ли предприятие дочерним, филиалом, представительством?	нет         да  , если да, то указать головное предприятие (наименование, УНП (ИНН), регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа, место нахождения, Ф.И.О руководителя, Ф.И.О главного бухгалтера, учредители с долей более 10%):	
15.		Входит-ли предприятие в холдинг?	нет         да  , если да, то указать наименование холдинга, управляющую компанию холдинга (наименование, УНП (ИНН)), организации, входящие в холдинг (наименование, УНП (ИНН)):	
16.		Входит-ли предприятие в группу компаний?	нет         да  , если да, то указать состав группы  (наименование организаций, УНП (ИНН):	
17.		Сведения о филиалах, представительствах, дочерних организациях (в том числе за границей):	нет         есть   , если есть – то указать сведения об этих организациях (наименование организации, тип взаимосвязи, УНП (ИНН), место нахождения/ регистрации), вид деятельности:	
18.	
	Сведения об организациях, способных прямо и (или) косвенно (через иные организации) определять решения Вашей организации или оказывать влияние на их принятие Вашей организацией, а также об организациях, на принятие решений которыми Ваша организация оказывает такое влияние:	нет         есть   , если да – то указать сведения об этих организациях (наименование организации, тип влияния (общая долевая собственность или иной тип зависимой организации), УНП (ИНН), место нахождения/ регистрации):	
19.		Сведения о договоре простого товарищества, на условиях которого Ваша организация осуществляет совместную деятельность с другой организацией: 	нет         есть   , если да – то указать  реквизиты договора (номер, дата заключения, срок действия, цель), сведения об организации, с которой заключен договор (наименование организации, УНП (ИНН)):	
20.
	Номера контактных телефонов:	
1.		Сотрудник, ответственный за взаимодействие с ОАО «Промагролизинг»	Ф.И.О._______________________________, должность:____________________________	
		Моб.                                	Раб.	
		Ф.И.О._______________________________, должность:____________________________	
		Моб.	Раб.	
	Режим работы (при необходимости)		
	Адрес сайта в интернете (при наличии)		
21.	Адрес электронной почты, телефон, факс для информирования юридического лица о результатах рассмотрения пакета документов             	электронная почта: ________________________
факс: ____________________________________
Телефон: _________________________________	
22.	Данные о средней численности 
работников на последнюю отчетную дату	По состоянию на ___ . ____. 20__ г. 
составляет - __________	
23.	Сведения о счетах, открытых в банках:	
	Наименование	Код банка	Номер счета	Адрес Банка	Валюта счета	

24.	Сведения о недвижимости, находящейся в собственности предприятия:

Количество	
Общая площадь, кв. м.	
Остаточная стоимость на последнюю отчетную дату,
тыс. бел. рублей	

	

	
25.	История организации, положение на рынке (сведения о реорганизациях, изменения в характере деятельности):		
26.	Сведения о постоянных контрагентах (наиболее крупных):
Поставщики (наименование, УНП (ИНН), страна регистрации)	
Покупатели (наименование, УНП (ИНН), страна регистрации)	

1	
1	

2	
2	

3	
3	

4	
4	

5	
5	

27.	Основные виды деятельности, их доля в общем объеме:
Вид деятельности (наименование в соответствии с ОКЭД)	
Доля основного вида деятельности в общем объеме, производства продукции (работ, услуг) за вычетом налогов и сборов, исчисляемых из выручки, %	
Код по ОКЭД 	

	

	

	

	

ИТОГО:	
100%	
-	

28.	Сведения о юридических лицах с долей расчетов в объеме выручки от реализации продукции, товаров, работ, услуг Вашей организации 50% и более
Наименование, УНП (ИНН)	
Доля расчетов в выручке от реализации продукции, товаров, работ, услуг на последнюю отчетную дату, %*	
Пояснение (при необходимости) 	

	

	

* Данный показатель рассчитывается как отношение суммы поступлений денежных средств, включая авансы полученные, а также расчетов в рамках неденежной формы прекращения обязательств и средств, перечисленных покупателями минуя текущий (расчетный) банковский счет поставщика в погашение задолженности перед третьими лицами, за период, равный 4 кварталам, предшествующим отчетной дате, к объему выручки от реализации продукции, товаров, работ, услуг (с НДС) за указанный период. Например, расчет производится в ноябре месяце, т.е. по состоянию на последнюю отчетную дату 31 октября текущего года, тогда доля расчетов в выручке составит:
(П 4-й кв (t-1) + П 3кв(t) /(В 4-й кв (t-1)+ В3кв(t))
где П 4-й кв (t-1) - сумма поступлений денежных средств, включая авансы полученные, а также расчетов в рамках неденежной формы прекращения обязательств и средств, перечисленных покупателями минуя текущий (расчетный) банковский счет поставщика в погашение задолженности перед третьими лицами, за четвертый квартал года, предшествующего текущему;
П 3кв(t) - сумма поступлений денежных средств, включая авансы полученные, а также расчетов в рамках неденежной формы прекращения обязательств и средств, перечисленных покупателями минуя текущий (расчетный) банковский счет поставщика в погашение задолженности перед третьими лицами, за три квартала текущего года;
В 4-й кв (t-1) – выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг (с НДС) за четвертый квартал года, предшествующего текущему;
В 3кв(t) – выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг (с НДС) за три квартала текущего года.	
29.	Сведения об обязательствах Вашей организации, обеспечивающих исполнение обязательств других юридических лиц
Наименование юр. лица, УНП (ИНН)	
Наименование обязательства, которое обеспечено	
Размер обеспечения	
Дата предоставления обеспечения – дата прекращения обязательства	
Наименование, БИК банка, получившего обеспечение 	
Способ обеспечения исполнения обязательств (гарантия/поручительство)	

	
В ден. ед.	
в % от балансового значения активов юр. лица – поручителя (гаранта) на последнюю отчетную дату	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

30.	Сведения о юридических лицах, имеющих задолженность по ссудам (займам) перед Вашей организацией
Наименование, УНП (ИНН)	
Размер, валюта обязательства на дату заполнения настоящей анкеты	
Дата возникновения обязательства – дата прекращения обязательства	

валюта	
в ден. ед.	
в % от балансового значения активов займодавца на последнюю отчетную дату	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
31.
	Сведения о том, имели ли место факты привлечения к уголовной ответственности учредителей (участников) и (или) руководителей предприятия 	нет         да      

32.	Информация о факте проведения в отношении организации процедуры экономической несостоятельности (банкротства). 	 нет        
 да, предприятие в процедуре банкротства 
	
 33.	Вид договора, планируемого к заключению	   Договор финансовой аренды (лизинга)
   Договор залога
   Договор поручительства
   Договор ипотеки
   Если иной, указать _____________________________
	
34.
	Учет хозяйственных операций (выбрать один вариант):
 организация ведет книгу учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей;
 организация ведет книгу учета доходов и расходов крестьянского (фермерского) хозяйства;
 организация ведет бухгалтерский учет и отчетность в общеустановленном порядке;
 Иное __________________________________________________________________	
35.	Является ли организация плательщиком налога на прибыль?	да         нет  , если нет, то указать причину:

      Резидент свободной экономической зоны;
 Плательщик, применяющий особый режим налогообложения;
  Плательщик, осуществляющий деятельность на определенных законодательными актами территориях, резидент Парка высоких технологий, специального туристско-рекреационного парка "Августовский канал", Китайско-Белорусского индустриального парка "Великий камень";
   Если иная, указать ____________________________
	
Заполняется только при предоставлении документов на лизинг 
по государственным программам: 	
36. 	Является ли предприятие перерабатывающей организацией (организацией, осуществляющая переработку продукции, производимой организациями агропромышленного комплекса)	нет         да   , если да – то указать:	
37.	С какими организациями, осуществляющими переработку продукции, сотрудничаете? 		
38.	Открыт ли специальный счет предприятием агропромышленного комплекса?	нет         да   , если да – то указать:
- наименование банка: _____________________
- № счета: _______________________________	
39.	Является ли предприятие бюджетной организацией?	нет         да   ,	
40.	Относится ли предприятие к числу организаций государственной формы собственности?	нет         да   , 
	
41.	Доля собственности государства (%)		
42.	Данные о размере выручки (без НДС) (бел.руб.).	за 2017 год – 
за 2018 год - 	

Нижеподписавшиеся подтверждают, что вся вышеприведенная информация и данные являются подлинными, полными, соответствуют реальным фактам, дают ОАО «Промагролизинг» право получения консультаций и проверок данных и информации, указанных в данной анкете и в других документах, представленных лизингополучателем, в соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных учреждениях.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что дают согласие ОАО «Промагролизинг» на предоставление ОАО «Банк Развития Республики Беларусь» сведений, составляющих банковскую тайну, в связи с рассмотрением проекта, предложенного к финансированию. *
Нижеподписавшиеся подтверждают, что знают предусмотренную законодательством Республики Беларусь ответственность за предоставление заведомо ложных документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение при заключении договора лизинга.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что осведомлены о том, что ОАО «Промагролизинг» вправе отказать в заключении договора лизинга при предоставлении недостоверных сведений, в т.ч. в анкете.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что осведомлены о том, что получение положительного рейтинга не является гарантией заключения договора.
При заключении договора обязуемся письменно извещать ОАО «Промагролизинг» о произошедших изменениях данной анкеты не позднее 3 (трех) рабочих дней с момента наступления таких изменений.

* ‑ для субъектов хозяйствования, резидентов Республики Беларусь, рассматриваемых в рамках финансирования по государственным программам Республики Беларусь.

_____________________________________   ________________________ ________________________ (наименование должности руководителя)  (ФИО)                  (Подпись)                     м.п.

Главный бухгалтер                                ________________________ ________________________
                                                                                                          (ФИО)                   (Подпись)                                     

«	
	
»	
	
20__ год	
Дата заполнения анкеты

Сотрудник принявший и проверявший анкету

«	
	
»	
	
20__ год	

                ________________________ ________________________
                            (ФИО)                                                   (Подпись)                               Дата принятия