Финансовые сведения по результатам деятельности
Наименование клиента

1.	Выручка от реализации продукции (работ, услуг) по видам деятельности, тыс. бел. руб. за последние 6 месяцев	
Вид деятельности (торговля, производство, др.)	Месяц, год
 	Месяц, год
 	Месяц, год
 	Месяц, год
 	Месяц, год
 	Месяц, год

 	 	 	 	 	 	 	

2. Данные о дебиторской и кредиторской задолженности, включая кредиты, займы по состоянию на /___/_________/_____г.
(на последнюю отчетную квартальную дату)
1.1.	Дебиторская задолженность, итого тыс. бел. руб. 		1.2.	Кредиторская задолженность, итого тыс. бел. руб. 		
в том числе просроченная, тыс. бел. руб.		в том числе просроченная, тыс. бел. руб. 		

3. Данные о выручке и прибыли (на основании учетных данных)	На ___.___.______
(на последнюю отчетную квартальную дату нарастающим итогом с начала года)	На ___.___.______
(на последнюю отчетную годовую* дату нарастающим итогом с начала года)	
3.1.	Валовая выручка, тыс. бел. руб. 			
3.2.	Валовые расходы (без учета налоговых платежей), тыс. бел. руб.			
3.3.	Налоговые платежи, тыс. бел. руб.			
3.4.	Чистая прибыль по бизнесу, тыс. бел. руб. (стр. 3.1.- стр.3.2.- стр.3.3.)			
*в случае совпадения последней отчетной квартальной даты с годовой отчетной датой, указываются данные годовой отчетности предыдущего года.

4.  Состояние активов и пассивов на дату составления приложения, тыс. бел. руб. (учетные данные о состоянии активов и пассивов предприятия)	
АКТИВЫ                                             	На ___.___.______
(на последнюю отчетную квартальную дату)	ПАССИВЫ                                                	На ___.___.______
(на последнюю отчетную квартальную дату)	
4.1. Всего краткосрочных активов
(денежные средства, товары и запасы, сырье, дебиторская задолженность и пр.оборотные активы)		4.3. Всего краткосрочных обязательств (кредиторская задолженность, подлежащая погашению в ближайшие 12 мес. – по налогам, перед поставщиками/ покупателями, кредитам и займам, лизингам и пр.)		
4.2. Всего долгосрочных активов
(транспорт, недвижимость, оборудование, пр. основные средства)		4.4. Всего долгосрочных обязательств (кредиторская задолженность, подлежащая погаше-нию более чем через 12 мес – перед поставщиками/ покупателями, кредитам и займам, лизингам и пр.)		
		4.5. Собственный капитал (стр. 4.1. + стр. 4.2. – стр.4.3. – стр.4.4.)		
ВСЕГО АКТИВОВ 		ВСЕГО ПАССИВОВ 		

Дата заполнения «___»________ _______.   
_____________________________   _________________________ _____________ 
(Руководитель)                     (ФИО)                              (Подпись) 

Главный бухгалтер                             _________________________ _____________
                                                                         (ФИО)                                    (Подпись)

№ п/п	Контрагенты	Сумма, тыс. бел. руб.	Дата возникновения	Срок платежа	
1	2	3	4	5	

					
 Сведения о дебиторской и кредиторской задолженности, кредитах и займах

Дата заполнения «___»________ _______.  
 _____________________________   _________________________ _____________ 
(Руководитель)                     (ФИО)                              (Подпись) 

Главный бухгалтер               _________________________ _____________

                                                      (ФИО)                                    (Подпись)