АНКЕТА
участника финансовой операции
(для юридических лиц – резидентов Республики Беларусь, являющихся крестьянскими (фермерскими) хозяйствами основной вид деятельности, относящийся к АПК (по ОКЭД 011-016, 032) и обратившихся по упрощенному порядку для возможности приобретения техники в лизинг)
Сведения указываются на дату заполнения настоящей анкеты. Все поля анкеты являются обязательными для заполнения, при не заполнении – Общество имеет право отказать в рассмотрении вопроса на приобретение техники и оборудования в лизинг (о принятии поручительства (гарантии, залога))

1.		Наименование лица	полное		
		сокращённое		
2.		Сведения о государственной регистрации:	
1.		регистрационный номер		
1.		дата государственной регистрации		
1.		наименование регистрирующего органа		
1.		место регистрации		
3.		Юридический адрес	Фактический	Почтовый	
1.		почтовый индекс				
1.		область/район				
1.		город/населенный пункт			 	
1.		сельсовет				
1.		улица				
1.		дом				
1.		корпус/строение				
1.		комната/офис		 		
1.		 фактический и юридический адреса совпадают
  почтовый и юридический адреса совпадают	
4.		Учетный номер плательщика (УНП):		
5.		Адрес сайта в интернете (при наличии):		
6.		Размер уставного фонда:		
7.		 Состав учредителей (Ф.И.О., гражданство, номер паспорта, когда и кем выдан, идентификационный номер, дата и место рождения, адрес регистрации)	
1.		учредитель (участник)	доля в УФ, %	
1.				
1.				
1.				
8.		Ключевые лица, которым в установленном порядке предоставлено право действовать от имени организации:	
1.		Руководитель:
Должность	

Ф.И.О. (полностью)	

опыт работы	
Общий стаж	
__________________ лет	

В отрасли	
 __________________ лет	

дата подписания действующего контракта ____ ________ _____г.
срок действия контракта до ____ ________ _____г.	

дата и место рождения	
«___»_____________ _______г.	

гражданство	

место жительства и (или) место пребывания	

идентификационный номер	

паспортные данные	
серия _____ № ______________дата выдачи ____ ____ ______г. выдан:	

адрес по месту регистрации	

адрес по месту жительства (если отличается от регистрации)	
 не отличается от адреса регистрации

совмещение должности в других юридических лицах	

контактный телефон	
служебный ( ____ ) ___________________ 		
мобильный ( ____ ) _______/( ____ ) _________	

адрес электронной почты	
E-mail:	

	
Главный бухгалтер 					 		                                нет  есть   
 (если есть, заполните таблицу) 
Ф.И.О. (полностью)	

дата и место рождения	
«___»_____________ _______г.	

гражданство	

место жительства и (или) место пребывания	

идентификационный номер	

паспортные данные	
серия _____ № _________________ дата выдачи ____ ____ ______г. выдан:	

Функция управления бухгалтерским учетом передана другой организации или индивидуальному предпринимателю                                     
                                                                                                                                                        нет  да   
 (если да, заполните таблицу)
 
Наименование организации (полное) /
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (полностью)	

регистрационный номер, дата регистрации, наименование регистрирующего органа	

УНП 	

	
9.		Сведения о представителях (Лица имеющие генеральную доверенность) (при наличии):		
10.		Сведения о бенефициарных владельцах (Ф.И.О., гражданство, номер паспорта, когда и кем выдан, идентификационный номер, дата и место рождения, адрес регистрации)		
11.		Структура органов управления, фамилия, собственное имя, отчество, идентификационный номер лица, возглавляющего коллегиальный исполнительный орган (согласно устава предприятия).		
12.		Является ли кто-либо из бенефициарных владельцев Вашей организации иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичной международной организации, лицом, занимающим должность, включенную в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь*, членом семьи такого лица или приближенным к нему лицом?

нет      да   (если да, укажите основание)

* Список лиц, отнесенных к иностранным публичным должностным лицам, должностным лицам публичных международных организаций, лицам, занимающим должности, включенные в определяемый Президентом Республики Беларусь перечень государственных должностей Республики Беларусь расположен в глобальной сети Интернет: http://kgk.gov.by/ru/spisok_pdl/	
13.	
	Сведения об организациях, способных прямо и (или) косвенно (через иные организации) определять решения Вашей организации или оказывать влияние на их принятие Вашей организацией, а также об организациях, на принятие решений которыми Ваша организация оказывает такое влияние:	нет      есть  , если да – то указать сведения об этих организациях (наименование организации, тип влияния (общая долевая собственность или иной тип зависимой организации), УНП (ИНН), место нахождения/ регистрации):	
14.		Сотрудник, ответственный за взаимодействие с ОАО «Промагролизинг»	Ф.И.О._______________________________, должность:____________________________	
		контактный телефон	
		моб.	раб.	
15.	Адрес электронной почты, телефон, факс для информирования юридического лица о результатах рассмотрения пакета документов             	электронная почта: ________________________
факс: ____________________________________
телефон: _________________________________	
16.	Сведения о счетах, открытых в банках:	
	Наименование	Код банка	Адрес Банка	Номер счета 	Валюта счета	

17.	История организации, положение на рынке (сведения о реорганизациях, изменения в характере деятельности):		
18.	Сведения о постоянных контрагентах (наиболее крупных):	
	Поставщики (наименование, УНП (ИНН), страна регистрации)	Покупатели (наименование, УНП (ИНН), страна регистрации)	

			

19.
	Сведения о том, имели ли место факты привлечения к уголовной ответственности учредителей (участников) и (или) руководителей предприятия 	нет         да      

20.	Информация о факте проведения в отношении организации процедуры экономической несостоятельности (банкротства). 	 нет        
 да, предприятие в процедуре банкротства 
	
21.
	Учет хозяйственных операций (выбрать один вариант):
  организация ведет книгу учета доходов и расходов организаций и индивидуальных предпринимателей;
 организация ведет бухгалтерский учет и отчетность в общеустановленном порядке;
организация ведет книгу учета доходов и расходов крестьянского (фермерского) хозяйства
 иное __________________________________________________________________	
22.	Является ли организация плательщиком налога на прибыль?	да         нет  , если нет, то указать причину:

 Резидент свободной экономической зоны;
 Плательщик, применяющий особый режим налогообложения;
 Плательщик, осуществляющий деятельность на определенных законодательными актами территориях, резидент Парка высоких технологий, специального туристско-рекреационного парка "Августовский канал", Китайско-Белорусского индустриального парка "Великий камень";
 Если иная, указать ____________________________
	
23.	Является ли предприятие перерабатывающей организацией (организацией, осуществляющая переработку продукции, производимой организациями агропромышленного комплекса)	нет         да   , если да – то указать:	
24.	С какими организациями, осуществляющими переработку продукции, сотрудничаете? 		
25.	Открыт ли специальный счет предприятием агропромышленного комплекса?	нет         да   , если да – то указать:
- наименование банка: _____________________
- № счета: _______________________________	
26.	Данные о размере выручки (без НДС) (бел.руб.).	за 2018 год –  
за 2019 год – 	
27.	Данные о средней численности 
работников на последнюю отчетную дату	по состоянию на ___. ____. 20__ г. 
составляет - __________	
28.	Сведения о движимом и недвижимом имуществе, находящемся в собственности крестьянского (фермерского) хозяйства (недвижимость, автотранспорт, оборудование):

29.	Данные о размере земельного участка для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства:	
	Количество	Общая площадь, кв. м.	
			
30.	Наличие дополнительного дохода:        Да                 Нет
 сдача в аренду имущества     %% по вкладам     работа по договору подряда    пенсия, пособие    
 дивиденды    иное   	
31.	Основные виды деятельности, их доля в общем объеме (за последний отчетный год):	
	Вид деятельности (наименование в соответствии с ОКЭД)	Общий объем, производства продукции (работ, услуг) за вычетом налогов и сборов, исчисляемых из выручки, тыс. руб.	Общий объем реализации продукции (работ, услуг) за предыдущий год, тыс. руб.	Доля данного вида деятельности, %	Код по ОКЭД	

						
						
	ИТОГО:			100%		

Нижеподписавшиеся подтверждают, что вся вышеприведенная информация и данные являются подлинными, полными, соответствуют реальным фактам, дают ОАО «Промагролизинг» право получения консультаций и проверок данных и информации, указанных в данной анкете и в других документах, представленных лизингополучателем, в соответствующих налоговых, финансовых, правоохранительных и иных учреждениях.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что дают согласие ОАО «Промагролизинг» на предоставление ОАО «Банк Развития Республики Беларусь» сведений, составляющих банковскую тайну, в связи с рассмотрением проекта, предложенного к финансированию. *
Нижеподписавшиеся подтверждают, что знают предусмотренную законодательством Республики Беларусь ответственность за предоставление заведомо ложных документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение при заключении договора лизинга.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что осведомлены о том, что ОАО «Промагролизинг» вправе отказать в заключении договора лизинга при предоставлении недостоверных сведений, в т.ч. в анкете.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что осведомлены о том, что получение положительного рейтинга не является гарантией заключения договора.
При заключении договора обязуемся письменно извещать ОАО «Промагролизинг» о произошедших изменениях данной анкеты не позднее 3 (трех) рабочих дней с момента наступления таких изменений.

* ‑ для субъектов хозяйствования, резидентов Республики Беларусь, рассматриваемых в рамках финансирования по государственным программам Республики Беларусь.

_____________________________________   ________________________ ________________________ (наименование должности руководителя)  (ФИО)                  (Подпись)                     м.п.

Главный бухгалтер                                ________________________ ________________________
                                                                                                          (ФИО)                   (Подпись)                                     

«	
	
»	
	
20__ год	
Дата заполнения анкеты

Сотрудник принявший и проверявший анкету

«	
	
»	
	
20__ год	

                ________________________ ________________________
                            (ФИО)                                                   (Подпись)                               Дата принятия